эндометриоз яичника код по мкб 10

d0bbd183d187d188d0b8d0b5 d181d0bed182d0bed0b2d18bd0b5 d182d0b5d0bbd0b5d184d0bed0bdd18b d0b4d0bbd18f d0b4d0b5d182d0b5d0b9 Мобильные и смартфоны
Содержание
  1. Генитальный эндометриоз
  2. Общая информация
  3. Краткое описание
  4. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  5. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  6. Классификация
  7. Диагностика
  8. Эндометриоз
  9. Общая информация
  10. Краткое описание
  11. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  12. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  13. Классификация
  14. Диагностика
  15. Эндометриоз яичников
  16. МКБ-10
  17. Общие сведения
  18. Причины
  19. Патогенез
  20. Классификация
  21. Симптомы эндометриоза яичников
  22. Осложнения
  23. Диагностика
  24. Лечение эндометриоза яичников
  25. Консервативная терапия
  26. Хирургическое лечение
  27. Прогноз и профилактика
  28. Эндометриоз. Клинические рекомендации.
  29. Эндометриоз
  30. Оглавление
  31. Ключевые слова
  32. Список сокращений
  33. Термины и определения
  34. 1. Краткая информация
  35. 1.1 Определение
  36. 1.2 Этиология и патогенез
  37. 1.3 Эпидемиология
  38. 1.4 Кодирование по МКБ-10
  39. 1.5 Классификация
  40. 2. Диагностика
  41. 2.1 Жалобы и анамнез
  42. 2.2 Физикальное обследование
  43. 2.3 Лабораторная диагностика
  44. 2.4 Инструментальная диагностика
  45. 2.5 Иная диагностика
  46. 3. Лечение
  47. 3.1 Консервативное лечение
  48. 3.2 Хирургическое лечение
  49. 3.3 Иное лечение
  50. 4. Реабилитация
  51. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  52. 5.1 Бессимптомный эндометриоз
  53. 5.2 Эндометриоз в возрастном аспекте
  54. 5.3 Эндометриоз и рак
  55. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  56. Критерии оценки качества медицинской помощи
  57. Список литературы
  58. Приложение А1. Состав рабочей группы
  59. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Генитальный эндометриоз

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «1» марта 2019 года
Протокол №56

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и дисгормональное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1,2].

Название протокола: Генитальный эндометриоз

Код (коды) по МКБ-10:

N80 Эндометриоз
N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1 Эндометриоз яичника
N80.2 Эндометриоз маточной трубы
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5 Эндометриоз кишечника
N80.6 Эндометриоз кожного рубца
N80.8 Другой эндометриоз
N80.9 Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения:

аГнРГ агонисты гонадотропин релизинг гормонов
ВМС внутриматочная спираль
КОК комбинированные оральные контрацептивы
МРТ магнитно резонансная томография
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
УД уровень доказательности

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, эндоскописты, гинекологи-эндокринологи, урологи, онкологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований:

A Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
B Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).

2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) в свою очередь классифицируется на:
Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
Стадия 2- патологический процесс переходит на мышечные слои;
Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки классифицируется на:
Стадия 1 – эндометриоидные очаги распологаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
Стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
Стадия 3 – Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брющину прямокишечно – маточного пространства с образование спаечного процесса в области придатков матки.

NB! Истинную степень тяжести заболевания определяют клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Диагностика

ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии 1

Источник

Эндометриоз

Общая информация

Краткое описание

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Источник

Эндометриоз яичников

6e8abb034eae8b3f49b6f2850a309a3a

Эндометриоз яичников — это форма наружного генитального эндометриоза, при котором поражается овариальная ткань. Проявляется хроническими тазовыми болями, обильными болезненными менструациями, диспареунией, дизурией, дисхезией и бесплодием. Для диагностики применяется бимануальная пальпация, трансвагинальное УЗИ, КТ и МРТ тазовых органов, диагностическая лапароскопия, исследование крови на онкомаркер CA-125. В консервативной терапии заболевания используют гормоны, анальгетики, седативные препараты. Оперативное лечение предусматривает энуклеацию кист, лазерную вапоризацию или электрокоагуляцию очагов эндометриоза, резекцию или удаление яичника.

МКБ-10

be6bed9a8267cfa621e9927c3904ff8b

Общие сведения

Развитие эндометриоидных образований в ткани яичников — наиболее распространенная форма эндометриоза. Заболевание диагностируется у каждой третьей женщины, предъявляющей жалобы на гинекологические проблемы. Патологический процесс может быть как односторонним, так и двухсторонним. Наиболее часто эндометриоз яичников выявляют у пациенток в возрасте от 22 до 45 лет, при этом бессимптомные формы встречаются даже у 10-14-летних девочек.

Из-за латентного течения начальных этапов заболевание обычно выявляют лишь спустя 5-7 лет с момента его возникновения, когда поражение органа уже является значительным. Вместе с тем, именно своевременная диагностика позволяет предупредить бесплодие — наиболее распространенное осложнение при такой патологии.

be6bed9a8267cfa621e9927c3904ff8b

Причины

Разрастанию эндометриоидных очагов в овариальной ткани предшествует занос клеток эндометрия в малый таз. Хотя окончательно этиопатогенез заболевания не установлен, выявлен ряд факторов, повышающих вероятность развития эндометриоза. Основными из них являются:

Патогенез

Если клетки эндометрия, которые попали в таз с ретроградным забросом менструальной крови, не были уничтожены макрофагами, появляется возможность их внедрения в ткань яичников. Сначала эндометриодные очаги имеют небольшие размеры и располагаются поверхностно. В последующем эндометриоз поражает все большую площадь яичника и распространяется вглубь тканей. Клетки эндометриоидных разрастаний подвержены тем же циклическим изменениям, что и слизистая матки. Последовательно происходящие пролиферация, секреция и отторжение формируют характерные анатомические изменения и клиническую картину болезни.

В яичниках образуются множественные кисты, размеры которых увеличиваются с каждым менструальным циклом. Из-за неполной резорбции в них накапливается свернувшаяся кровь, которая имеет характерный «шоколадный» цвет. Распространение процесса на фолликулярную ткань приводит к нарушению эндокринной функции. Регулярное поступление крови в полость малого таза становится причиной образования спаек между яичниками и расположенными рядом органами.

Классификация

При определении формы заболевания учитывают особенности строения эндометриодной ткани, размеры поражения и степень вовлечения в процесс других органов. На основе гистологических характеристик и клинических проявлений специалисты в сфере гинекологии выделяют:

С учетом этапа развития эндометриоза яичников различают 4 степени заболевания:

Симптомы эндометриоза яичников

Более чем у 2/3 пациенток выявляется болевой синдром разной интенсивности, длительности и локализации. Женщины жалуются на периодически возникающие болезненные ощущения в нижней части живота, паховой и поясничной области, болезненность и дискомфорт во время полового акта, мочеиспускания, дефекации. Возможна иррадиация в крестец, влагалище, прямую кишку. По мере развития эндометриоза болезненные ощущения возникают не только при нагрузках, но и в покое. Их длительность и интенсивность нарастают, однако выраженность зависит от фазы менструального цикла. До начала менструации боль обычно носит тянущий или ноющий характер, с наступлением месячных становится режущей.

У 30% пациенток наблюдаются признаки альгодисменории — менструаций, сопровождающихся резкой болью, слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, ознобом и повышением температуры до субфебрильных цифр. При эндометриозе III-IV степени возможно нарушение менструального цикла за счет эндокринной дисфункции яичников: месячные удлиняются, становятся более обильными, за несколько дней до и после них возникают мажущие кровянистые выделения. Более чем в половине случаев гормональный дисбаланс и спайки в малом тазу становятся причиной бесплодия.

Давление больших по объем кист может нарушать функцию тазовых органов. В таких случаях женщина отмечает вздутие живота, запоры, учащение позывов к мочеиспусканию, циклические боли в ногах. При воздействии на нервные пучки и сплетения возможно появление признаков, характерных для пояснично-крестцового радикулита — прострелов в ногу, резких болей в области поясницы при изменении тела и т. п. Иногда на фоне боли и гормональных нарушений появляется плаксивость, раздражительность, подавленное состояние, нарушается сон, кожа становится дряблой, сухой или, наоборот, возникает угревая сыпь.

Читайте также:  qiwi кошелек казахстан номер оператора

Осложнения

Основное осложнение эндометриоза яичников — нарушение репродуктивной функции, возникающее на фоне дисбаланса половых гормонов и спаечной болезни. Больше 60% пациенток не могут забеременеть, и даже при наступлении беременности у таких женщин повышен риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

При эндометриомах больших размеров нарушаются функции расположенных рядом органов, вплоть до развития недержания мочи, кишечной непроходимости и тяжелых неврологических расстройств, а разрыв кист может привести к развитию перитонита и сепсиса. Гетеротопированные клетки эндометрия склонны к малигнизации. При этом злокачественные новообразования отличаются высокой степенью агрессивности, быстро распространяются на соседние органы и метастазируют с током крови и лимфы.

Диагностика

Большинство симптомов эндометриоза яичников характерны и для других гинекологических заболеваний, поэтому для точной постановки диагноза пациентке назначают комплексное обследование. Как правило, оно включает:

При подозрении на наличие очагов эндометриоза в различных органах пациентке назначают ультразвуковую гистеросальпингоскопию, гистеросальпингографию, кольпоскопию, гистероскопию, УЗИ ректальным датчиком и др. Дифференциальная диагностика выполняется с гинекологическими воспалительными заболеваниями, кистами и раком яичников, тубовариальными образованиями и неоплазиями тазовых органов. При возможном разрыве эндометриоидной кисты необходимо исключить внематочную беременность, острый аппендицит, другую хирургическую патологию. К обследованию и ведению пациентки могут привлекаться онкогинеколог, хирург, уролог, репродуктолог, по показаниям — анестезиолог-реаниматолог, терапевт.

Лечение эндометриоза яичников

Консервативная терапия

Выбор схемы лечения зависит от возраста женщины, ее репродуктивных планов, выраженности клинических проявлений и степени распространения процесса. Если заболевание протекает бессимптомно и выявлено случайно, рекомендуется динамическое наблюдение с осмотром гинеколога и проведением УЗИ 2 раза в год. Пациенткам с эндометриомами диаметром до 40 мм показана медикаментозная терапия:

Сочетание фармакологической и физиотерапии уменьшает интенсивность боли, улучшает результаты медикаментозного лечения, снижает риск образования спаек. При эндометриозе показаны электрофорез магния, витаминов В1 и Е, чрескожная электростимуляция нервов, магнитотерапия и импульсное лечение.

Хирургическое лечение

При наличии эндометриоидных кист диаметром 40 мм и больше, неэффективности медикаментозных средств, стойком и выраженном болевом синдроме, бесплодии рекомендовано оперативное лечение. В зависимости от размеров эндометриом показаны следующие вмешательства:

После операции рекомендовано назначение курса гормональной терапии. Такой подход является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза и позволяет минимизировать риск рецидива.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Назначение медикаментозной терапии в большинстве случаев позволяет остановить рост эндометриоидных очагов и уменьшить болевой синдром. При лапароскопическом лечении эндометриоза яичников I-II степени вероятность наступления беременности повышается, независимо от выбранного метода. Удаление эндометриом при III степени заболевания также улучшает фертильность. Хирургическое лечение при тяжелой форме обычно не позволяет восстановить репродуктивную функцию, но облегчает течение заболевания.

Для профилактики эндометриоза рекомендовано воздерживаться от тяжелых физических нагрузок во время менструации, использовать барьерные методы контрацепции, планировать наступление беременности, регулярно посещать гинеколога (особенно при наличии предрасполагающих факторов).

Источник

Эндометриоз. Клинические рекомендации.

Эндометриоз

Оглавление

Ключевые слова

Наружный генитальный эндометриоз;

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;

Индивидуальная тактика ведения больных.

Список сокращений

аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;

АМК – аномальное маточное кровотечение;

ВМС-ЛНГ – левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система;

ИА – ингибиторы ароматазы;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

МПА – медроксипрогестерона ацетат;

МПК – минеральная плотность костной ткани;

МРТ – магнитно-резонансная терапия;

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХТБ – хроническая тазовая боль.

Термины и определения

Аденомиоз – внутренний эндометриоз матки.

Эндометриоидные кисты – объемные доброкачественные образования яичников.

Ретроцервикальный эндометриоз – расположение эндометриоидного очага позади шейки матки, может прорастать в сторону прямой кишки.

Дисхезия – затрудненность дефекации.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1].

1.2 Этиология и патогенез

Существуют три клинически отличные формы заболевания: эндометриоидные импланты на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников (эндометриомы) и солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной тканью жировую и мышечно-фиброзную ткани (ректовагинальные эндометриоидные узлы); каждая из трех форм может обладать или не обладать тенденцией к инфильтративному росту. Все три формы эндометриоза могут быть вариантами одного патологического процесса или характеризоваться различными механизмами развития, однако их общими гистологическими характеристиками являются: (1) присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток; (2) персистирующие кровоизлияния в очаге и (3) признаки воспаления [2].

Ключевые патогенетические звенья эндометриоза тесно взаимосвязаны и, помимо, ретроградной менструации включают: чрезмерную локальную продукцию эстрогенов, резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что не позволяет ингибировать патологический процесс на начальных стадиях и объясняет инфильтративный рост, инвазию в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространение поражений [3].

1.3 Эпидемиология

Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдает примерно 176 млн. женщин, в основном, репродуктивного возраста (каждая 10-я). Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым заболеваниям [4].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Эндометриоз (N80):

N80.1 – Эндометриоз яичников;

N80.2 – Эндометриоз маточных труб;

N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

N80.5 – Эндометриоз кишечника;

N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

N80.8 – Другой эндометриоз;

N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

1.5 Классификация

1.5.1 Клинические классификации эндометриоза:

Клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ре­троцервикального эндометриоза:

1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза:

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников:

1.5.4 Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

стадия IV– вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия,вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь) 4.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Наиболее частыми жалобами у пациенток с эндометриозом являются бесплодие, различные типы аномальных маточных кровотечений (АМК) и боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ)). При длительном течении заболевания могут появиться симптомы со стороны центральной нервной системы (повышенная утомляемость, подавленное настроение, сонливость днем, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита и др.).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Для ХТБ характерны следующие клинические признаки:

— постоянный и постоянно-циклический характер боли в течение не менее 6 месяцев;

— степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании или обнаруженного на операции, непропорциональна болевым ощущениям;

— неполное разрешение боли в результате ранее проведенного лечения вследствие истинного эффекта плацебо или тахифилаксии (быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии);

— сужение сферы интересов личности, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях;

— снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее;

— изменение семейных взаимоотношений;

— инвалидизация, потеря трудоспособности.

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Следует принимать во внимание значимость избыточной массы тела/ожирения в патогенезе рассматриваемой патологии матки. Бледность кожи и слизистых оболочек может свидетельствовать о наличии анемии.

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Трансвагинальное УЗИ позволяет получить детализированную оценку анатомических нарушений органов малого таза (наличие объемных образований яичников, локализация эндометриоза ретроцервикально, аденомиоз, миома матки с топической диагностикой, дифференциальная диагностика с злокачественной патологией). Современные 3/4D-УЗИ технологии приобретают особую важность для диагностики сочетанной патологии матки, дают возможность получить объемные изображения, а с помощью дополнительного цветового допплеровского картирования — оценить качественные и количественные параметры кровотока в матке. Для выявления причины ХТБ помимо трансвагинального УЗИ и лапароскопии, могут потребоваться: цистоскопия, колоноскопия и сигмоидоскопия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Чувствительность, специфичность и точность МРТ-диагностики, например, аденомиоза достигает 95%, важным преимуществом является стандартизация изображений и возможность провести дифференциальную диагностику, например, между узловой формой аденомиоза с деформацией полости матки и субмукозным миоматозным узлом. Применение мультисрезовой КТ с искусственным контрастированием, позволяет с высокой степенью разрешения определить состояние и взаимоотношение органов малого таза, сосудов и окружающих костных структур.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При наличии АМК показаниями для проведения биопсии эндометрия служат: возраст > 40 лет; наличие факторов риска рака эндометрия (ожирение, сахарный диабет 2 типа, отсутствие родов, синдром поликистозных яичников, наследственный неполипозный рак толстой кишки у близких родственников); безуспешность медикаментозной терапии; выраженные межменструальные кровотечения при пролонгированных циклах, вызывающие подозрение на ановуляцию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Боль может возникать при различных заболеваниях/состояниях и нередко требует проведения дифференциальной диагностики.

3. Лечение

Задачи лечения эндометриоза:

3.1 Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: НПВП могут быть также с успехом применены на время проведения обследования по поводу дисменорея, но не более 3 мес. из-за большого количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Гормональная терапия, способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин. В настоящее время имеются прямые показания к лечению эндометриоза агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) и некоторыми прогестагенами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Обследование следует повторять каждые 12 мес. в течение всего курса гормональной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Терапию прогестагенами необходимо осуществлять в непрерывном режиме и в дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить боль, предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов. Следует учитывать противопоказания и побочные явления. В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: медроксипрогестерона ацетат** (МПА), дидрогестерон**, диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: МПА, вводимые внутримышечно, и внутриматочная система с левоноргестрелом. В наиболее низкой эффективной дозе используют диеногест (2 мг/сут. перорально) и левоноргестрел (внутриматочно в составе внутриматочной системы 20 мг/сут.). Наиболее частым побочным эффектом непрерывного приема прогестагенов являются кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения. Дидрогестерон (относится к прогестагенам третьего поколения) при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или онкологии в условиях избытка эстрогенов. Циклический режим прогестагенов (дидрогестерон** 40–60 мг в течение 6–18 мес.) не эффективен по отношению к плацебо. Диеногест оказывает антипролиферативное, антиангиогенное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие. К достоинствам этого прогестагена относят особый механизм блокады овуляции, направленный на апоптоз гранулезных клеток растущего фолликула, слабый центральный эффект (ингибирование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ)) и умеренное снижение продукции эстрадиола, уровень которого находится в пределах терапевтического окна, позволяющего избежать развития симптомов эстрогенного дефицита при сохранении выраженного антипролиферативного эффекта. Диеногест в дозе 2 мг/сут купирует связанную с эндометриозом боль (дисменорея, диспареуния и диффузная тазовая боль), значительно уменьшает распространенность эндометриодных очагов. Препарат подходит для долгосрочного лечения эндометриоза, поскольку его хорошо переносят больные и он не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени. Частота возникновения кровотечений прорыва сопоставима с таковой при лечении другими прогестагенами и снижается по мере увеличения длительности терапии. Эффективность депонированных форм прогестагенов при лечении боли, связанной с эндометриозом, была со­поставима с таковой с аГн-РГ в отношении дисменореи, диспареунии и ХТБ. Главным недостатком этой терапии являются длительные и обильные кровотечения прорыва, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован. Возможно, идеальным показанием к назначению депо МПА можно считать остаточный эндометриоз после гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией или без нее, когда возможность маточных кровотечений прорыва будет исключена. Кроме того, долгосрочное использование депо МПА может оказать негативное влияние на минеральную плотность костной ткани (МПК).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Доказана эффективность ВМС-ЛНГ при различных формах эндометриоза благодаря выраженному антиэстрогенному антипролиферативному действию левоноргестрела – производного 19-нортестостерона. Ежедневное поступление 20 мкг левоноргестрела в полость матки без подавления ову­ляции приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у части пациенток. Длительность использования ВМС-ЛНГ составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. ВМС-ЛНГ купирует дисменорею, тазовую боль, а также способствует повышению эффективности лечения ректовагинального эндометриоза (без прорастания слизистой кишки), что в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и сохранить фертильность у женщин репродуктивного возраста. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Курс лечения даназолом обычно составляет 6 мес., после первых 2 мес., как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед. после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболе­вании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600—800 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Для лечения эндометриоза применяют депо-формы аГн-РГ, внутримышечные инъекции, подкожные имплантаты, которые вводят один раз в 28 дней со 2–4-го дня цикла, а также возможна терапия с ежедневным использованием интраназальных спреев. На фоне терапии аГн-РГ развивается эстрогендефицитное состояние, клинически проявляющееся «приливами» жара, сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либидо, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, головной болью и головокружениями, а также развивается ускоренное снижение МПК на 6–8%, которая не всегда полностью восстанавливается после отмены препарата. Снижение МПК ограничивает продолжительность курса лечения и служит противопоказанием к проведению повторных курсов терапии. В связи с этим, перед назначением аГн-РГ женщинам из группы риска развития остеопороза целесообразно проведение денситометрии. По этой причине не следует использовать аГн-РГ для лечения эндометриоза у пациенток в подростковом возрасте. При возникновении гипоэстрогенных эффектов, за редким исключением не требуется отменять препарат, однако появляется необходимость в дополнительном назначении так называемой возвратной («add-back») терапии, желательно натуральными эстрогенами в комбинации с про­гестагенами, в качестве заместительной гормональной терапии. Комбинация аГн-РГ с «возвратной» терапией дает возможность применять их в течение более чем 6 мес., что необходимо при глубоких инфильтративных формах заболевания, тяжелом болевом синдроме, не поддающемся терапии другими пре­паратами, рецидивировании или персистенции очагов ретроцервикального эндометриоза III—IV стадии распространения и невозможности их полного удаления, до и после операции по поводу диффузной узловой и кистозной форм аденомиоза, по­сле реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и др.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Читайте также:  телефонные коды земель германии

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ИА эффективны в плане снижения интенсивности тазовой боли. Но ИА приводят к потере костной массы, поэтому при лечении молодых женщин ИА необходимо применять в комбинации с препаратами, вызывающими супрессию ФСГ, такими как КОК или прогестагены.

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Операцию нужно выполнять на 5–12-й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива. При необходимости проведения гемостаза следует использовать гемостатические губки. При выявлении поражения смежных органов малого таза, при необходимости расширения объема операции целесообразно привлечение к операции хирургов или урологов (при отсутствии соответствующей специализации оперирующего гинеколога), владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах. Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Операции следует проводить в специализированном стационаре III-IV уровня. Надо помнить, что неадекватная (неполноценная) операция зачастую ведет к рецидивам, не освобождает от болей, не повышает возможности восстановления репродуктивной функции и значительно усложняет проведение последующей операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) показано его иссечение методом «сбривания» («shaving») или выполнение сегментарной резекции 1/3 или 1/2 просвета кишки при полном поражении. При этом необходимо убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: При вовлечении в процесс мочеточника и развитии уродинамических нарушений возможно выполнение уретеролизиса с или без резекции участка мочеточника с наложением анастомоза по принципу конец в конец или созданием цистоуретероанастомоза. В решении вопроса об объеме операции и выполнении оперативного вмешательтва принимает участие уролог.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лапароскопическое удаление аппендикса следует производить только при наличии его очевидных изменений. Однако при этом необходимо учитывать согласие пациентки, а также риск возникновения осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапарото­мии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает более значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей по сравнению с диагностической лапароскопией. Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. При обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов – абдоминальный доступ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 30 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т. д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться. Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При наличии повышенной кровоточивости тканей можно применяль абсорбирующие гемостатические губки. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Необходимо проведение тщательного сальпингоовариолизиса, гемостаза и проверки проходимости маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. При планировании ВРТ хирургическое лечение, предусматривающее удаление эндометриоидных кист и проведение сальпингэктомии при необратимых изменениях маточных труб, осуществляют в качестве подготовки. При хирургическом лечении необходимо использовать лапароскопический доступ, исключением могут быть только тяжелые формы эндометриоза либо экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению лапароскопии. Важным компонентом хирургического лечения эндометриоза является предотвращение образования спаек путем минимизации травмирования тканей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Гистерэктомия может быть выполнена путем лапароскопии. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом билатеральная сальпингоофорэктомия может способствовать более эффективному купированию боли и уменьшению вероятности выполнения повторного оперативного вмешательства, однако вопрос об удалении яичников следует обсуждать с каждой пациенткой индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Аблация крестцово-маточного нерва (операция LUNA) незначительно повышает степень разрешения тазовой боли.

3.3 Иное лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Можно использовать импульсные токи низкой частоты (кроме пациенток с мочекаменной или желчекаменной болезнью), магнитные и электромагнитные поля низкой частоты различных характеристик, электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона (наиболее целесообразно использование данных факторов в раннем послеоперационном периоде), бальнеотерапию (общие радоновые и йодобромные ванны, гидротерапию (хвойные, бишофитные ванны), климатотерапию (естественная избыточная инсоляция оказывает стимулирующее влияние на развитие и прогрессирование эндометриоза, о чем следует предупреждать пациенток, учитывая современные изменения погодных условий и стремление пациенток отдыхать в нехарактерных для них климатических зонах). Противопоказано для лечения пациенток с эндометризом использовать физические факторы, вызывающие гиперэстрогению: лечебные грязи, нагретый песок, парафин, сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны, эстроген-стимулирующие преформированные физические факторы (ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индутотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты), массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника, баня и сауна.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

4. Реабилитация

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Бессимптомный эндометриоз

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Если эндометриоз диа­гностирован во время лапароскопии и легко поддается хирургическому лечению, очаги следует удалять независимо от предшествующего лечения и отсутствия фактических жалоб больной, но с важной оговоркой – при минимальном риске развития осложнений и наличии информированного согласия пациентки о том, что окончательный объем операции будет выбран во время операции. В последующем возможно назначение медикаментозного лечения для профилактики прогрессирования заболевания.

5.2 Эндометриоз в возрастном аспекте

5.2.1 Эндометриоз у подростков

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Проведение лапароскопии позволяет подтвердить диагноз эндометриоза перед началом длительной медикаментозной терапии. Лапароскопию, если она показана, должен выполнять опытный хирург. Следует помнить о том, что у юных пациенток чаще выявляют эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета и реже – классические поражения в виде «порохового ожога». Кроме того, крайне необходимо исключить наличие аномалий развития мочеполовой системы. Для купирования боли необходимо произвести иссечение или аблацию очагов эндометриоза и восстановление оттока менструальной крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лечение должно проводиться после лапароскопического установления диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром (аномалии развития мочеполовой системы). Следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств.

5.2.2 Эндометриоз в постменопаузе

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При выявлении эндометриоидных кист яичника и экстрагенитальных форм заболевания следует проявлять онкологическую настороженность.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Это поможет снизить риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза. Препараты, созданные на основе трав, следует применять с осторожностью, поскольку их эффективность должным образом не изучена, а эстрогенподобные компоненты в составе этих средств могут оказать непредсказуемое воздействие у таких пациенток.

5.3 Эндометриоз и рак

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: При возникновении подозрения на эндометриоидную кисту яичников нужно следовать рекомендациям по ведению женщин с опухолями яичников, включая ультразвуковую оценку и определение уровня онкомаркера СА-125, хотя нужно учитывать, что эндометриоз может способствовать повышению уровня этого онкомаркера. При проведении хирургического лечения любого эндометриоза, должен быть исключен сопутствующий злокачественный процесс при гистологическом исследовании биоптата эндометриоидной ткани.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций при миоме матки (Таблица 1).

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи при миоме матки

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование для первичной инструментальной диагностики

Выполнена магнитно-резонансная томография или компьютерная томография при проведении дифференциальной диагностики

Выполнена гистероскопия для получения ткани эндометрия для диагностирования гиперплазии эндометрия и исключения рака эндометрия

Выполнена лапароскопия при подозрении на наружный генитальный эндометриоз или при наличии объемных образований в малом тазу

Выполнено назначение медикаментозной терапии в течение 3 мес. при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов, после чего проведена оценка ее эффективности и в случае необходимости производена замена препарата или выполнено оперативное лечение

Выполнено назначение комбинированных оральных контрацептивов для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний и не планирующих беременность на данный момент времени

Выполнено назначение прогестагенов в качестве терапии первой линии (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы в качестве терапии второго этапа (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено сохранение матки при выполнении радикального оперативного вмешательства

Выполнено лечение минимального эндометриоза при случайном обнаружении его во время операции

Список литературы

Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Автореф. дис. доктора медициских наук. – М., 1985.

Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дис. доктора медициских наук. – М., 1997. – 333 с.

Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. – М.: Медицина, 2006. – 411 с.

Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь // Гинекология: Руководство для врачей. / Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. – М.: Литера, 2008. – 840 c.

Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». – М.: ГЭОТАР-Медия, 2012. – С.409–451.

Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis // Hum Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 2698–2704.

ACOG Education Pamphlet AP013: Endometriosis // The American College of Obstetricians and Gynecologists; September. – Washington, DC, 2008. ISSN 1074–8601.

ACOG Practice Bulletin № 114. Management of endometriosis. // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 223–236.

Сонова М.М. Клинико-морфологическое, молекулярно-биологические и лечебные факторы генитального эндометриоза. Автореф. дис. доктора медициских наук. – М., 2009. – 52 с.

Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

ACOG Practice Bulletin № 51: Chronic pelvic pain // Obstet Gynecol. – 2004. – Vol. 103. – P. 589–605.

Latthe P., Latthe M., Say L. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity // BMC Public Health. – 2006. – Vol. 6. – P. 177—184.

Stones W., Cheong Y.C, Howard F.M. Interventions for treating chronic pelvic pain in women // Cochrane Database System Rev. – 2005. – (2). – CD00387.

ASRM (American Society of Reproductive Medicine). Practice Committee. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil Steril. – 2008. – Vol. 90. – P. 260–269.

Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis // BMJ. – 2011. – Vol. 342. – P. 7086–7089.

Allen C., Hopewell S., Prentice A. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. – (4) – CD004753.

Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Роль современной гормонмодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. // Проблемы репродукции. – 2011. – № 6. – С. 66–77

Fall M., Baranowski A.P., Elneil S. et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. // European Association of Urology. – 2008.

Адамян Л.В., Осипова А.А., Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза // Проблемы репродукции. – 2006. – №5. – С. 11–16.

Sagsveen M., Farmer J.E., Prentice A. et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density // Cochrane Database Syst Rev. – 2003. – (4). –CD001297.

Cosson M., Querleu D., Donnez J. et al. Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery: Results of a prospective, multicenter, randomized study // Fertil Steril. – 2002. – Vol. 77. – № 4. – P. 684–692.

Читайте также:  откуда взяли мой номер

Beutel M.E., et al. Chronic pelvic pain of women and its comorbidity.-2005.-Vol.65.-P61-67.

Harada T., Momoeda M., Taketani Y. et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis – a randomized, double-blind, multicenter,controlled trial // Fertil Steril. – 2009. – Vol. 91, № 3. – P. 675–681.

Crosignani P.G., Luciano A., Ray A. et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain // Hum Reprod. – 2006. – Vol. 21. – P. 248–256.

Prentice A., Deary A.J., Bland E. Progestagens and antiprogestagens for pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2000. – (2). – CD002122.

Petraglia F., Hornung D., Seitz C. et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment // Arch Gynecol Obstet. – 2011. – Vol. 285. – № 1. – P. 167–173.

Schlaff W.D., Carson S.A., Luciano A. et al. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain // Fertil Steril. – 2006. – Vol. 85. – P. 314–325.

Schweppe K.-W. The Current Place of Progestins in the Treatment of Endometriosis // Expert Rev of Obstet Gynecol. – 2012. – Vol. 7. – № 2. – P. 141–148.

Abou-Setta A.M., Al-Inany H.G., Farquhar C.M. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – (4). – CD005072.

Petta C.A., Ferriani R.A., Abrao M.S. et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis // Hum Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 1993–1998.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis Guideline No. 24 October. – 2006 (Minor revisions October 2008).

Selak V, Farquhar C., Prentice A. et al. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2001. – (4). – CD000068.

Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Автореф. дис. доктора медициских наук. – 2004. – 352 с.

Abbott J., Hawe J., Hunter D. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. 878–884.

ASRM (American Society for Reproductive Medicine). The Practice Committee. Endometriosis and infertility: a committee opinion // Fertil Steril. – 2012. – Vol. 98. – P. 591–598.

Abbott J.A., Hawe J., Clayton R.D. et al. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2–5 year follow-up // Hum Reprod. – 2003. – Vol. 18. – P. 1922–1927.

Healey M., Ang W.C., Cheng C. et al. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation // Fertil Steril. – 2010. – Vol. 94. – P. 2536–2540.

Minelli L., Fanfani F., Fagotti A. et al. Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis: feasibility, complications, and clinical outcome // Arch Surg. – 2009. – Vol. 144. – P. 234.

Darai E., Bazot M., Rouzier R., Houry S., Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 19. – P. 308–313.

Shakiba K., Bena J.F., McGill K.M. et al. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery // Obstet Gynecol. – 2008. – Vol. 111. – P. 1285–1292.

Jacobson T.Z., Barlow D.H., Garry R. et al. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2001. – (4). – CD001300.

Bedaiwy M.A. Long-term management of endometriosis: Medical therapy and treatment of infertility // SRM. – 2011. – Vol. 8. – № 3. – P. 10–14.

Lewis M., Baker V., Camran Nezhat C. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study // Fertil Steril. – 2010. – Vol. 94. – № 6. – P. 81–82.

Mais V, Ajossa S., Marongiu D. et al. Reduction of adhesions reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier // Obstet Gynecol. – 1995. – Vol. 86. – P. 512–515.

Brown C.B., Luciano A.A., Martin D. et al. Adept adhesion reduction study group. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesioloysis: a double blind randomized controlled study // Fertil Steril. – 2007. – Vol. 88. – P. 1413–1426.

Metwally M., Watson A., Lilford R. et al. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – (2). – CD001298.

Коган Е.А. Способ прогнозирования рецидива эндометриоидной кисты яичника // Патент на изобретение G01N33/573 (2006.01). Соавт.: Сидорова И.С., Унанян А.Л. 28.12.2005.

Proctor M., Latthe P., Farquhar C. et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. – (4). –CD001896.

Зубкова С.М. Гидротерапия. // В кн.: Физиотерапия и курортология / Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2008. – книга 1. – С. 85–104.

Bender T., Karagulle Z., Balint G.P. et al. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management // Rheumatol Int. – 2005, Apr. – Vol. 25. – № 3. – P. 220–224.

Касьянова И.М. Минеральные ванны // В кн.: Медицинская реабилитация. / Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2010. – книга 1. – С. 63–77.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М., 2003. – 432 с

Champaneria R., Daniels J.P., Raza A. et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2012. – Vol. 91. – № 3. – P.281-286

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compodium. – Arlington, Va: American Psychiatric Publishing, Inc. – 2006.

Yap C., Furness S., Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery // Cochrane Database Syst Rev. – 2004. – (3). – CD003678.

Doyle J.O., Missmer S.A., Laufer M.R. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2009. – Vol. 22. – № 4. – P. 257–263.

Greco D. Management of adolescent chronic pelvic pain from endometriosis: a pain center perspective // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2003. – Vol. 16 (Suppl. 3). – P. 17–19.

Davis A.R., Westhoff C., O’Connell K. et al. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls // Obstet Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 97–104.

Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe // J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2003. – Vol. 16 (Suppl. 3). – P. 21–26.

A Kadri H., Hassan S., A-Fozan H.M. et al. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – (1) – CD005997.

Moen MH, Rees M, Brincat M, Erel T, et al. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis // Maturitas. – 2010. – Vol. 67. – № 1. – P. 94.

Soliman N.F., Hillard T.C. Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis // Climacteric. – 2006. – Vol. 9. – P. 325–335.

Buys S.S., Partridge E., Black A. et al. PLCO Project Team Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial // JAMA. – 2011. – Vol. 305. – P. 2295–2303.

Kobayashi H., Sumimoto K., Kitanaka T. et al. Ovarian endometrioma-risks factors of ovarian cancer development // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2008. –Vol. 138. – P. 187–193.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Адамян Лейла Владимировна

Академик РАМН, Заместитель Директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Андреева Елена Николаевна

Руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации эндокринологов

Аполихина Инна Анатольевна

Заведующая отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Беженарь Виталий Федорович

Руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научно-исследовательский института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербург, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Геворкян Марияна Арамовна

Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов

Гус Александр Иосифович

Руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Демидов Владимир Николаевич

Главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Калинина Елена Анатольевна

Заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Леваков Сергей Александрович

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Марченко Лариса Андреевна

Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Попов Александр Анатольевич

Заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО «Московского областного научно-­исследовательского института акушерства и гинекологии», доктор медицинских наук, профессор, является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов

Сонова Марина Мусабиевна

Заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Филиппов Олег Семенович

заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, д.м.н., профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Хашукоева Ассият Зульчифовна

Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доктор медицинских наук, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу

Чернуха Галина Евгеньевна

Заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Яроцкая Екатерина Львовна

Заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Доброхотова Юлия Эдуардовна

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор, д.м.н., является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Гаспарян Сусанна Арташесовна

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Института Постдипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения «Ставропольский Государственный медицинский университет», д.м.н., является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Малышкина Анна Ивановна

Директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, д.м.н., является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Файзуллин Ильдар Фаридович

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан, д.м.н., профессор, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Штыров Сергей Вячеславович

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д.м.н., является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Члены рабочей группы являются членами Общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российской ассоциации эндокринологов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Источник

Мобилка
Adblock
detector