эпидермофития стопы код по мкб 10

Дерматофитии

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• несоблюдение правил личной гигиены (ношение чужой обуви).

Физикальное обследование

Дерматофитии волосистой части головы:

• поражение ногтевых пластинок.

Инструментальные исследования
Осмотр под люминесцентной лампой Вуда: наличие люминесцентного свечения.

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии)

Дифференциальный диагноз

Таблица 2. Дифференциальный диагноз дерматофитии гладкой кожи

Таблица 3. Дифференциальный диагноз дерматофитии ногтей

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим №1 (общий).
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12,13, 14]

Этиотропная терапия

Дерматофитии волосистой части головы:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бетаметазон (Betamethasone)

Бифоназол (Bifonazole)

Гентамицин (Gentamicin)

Дифлукортолон (Diflucortolone)

Изоконазол (Isoconazole)

Итраконазол (Itraconazole)

Ихтаммол (Ihtammol)

Йод (Iodine)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кетоконазол (Ketoconazole)

Клемастин (Clemastine)

Клотримазол (Clotrimazole)

Мебгидролин (Mebhydrolin)

Миконазол (Miconazole)

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)

Нафтифин (Naftifine)

Оксиконазол (Oxiconazole)

Сертаконазол (Sertaconazole)

Тербинафин (Terbinafine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Циклопирокс (Ciclopirox)

Эконазол (Econazole)

Госпитализация

Показания к госпитализации

Показания к экстренной госпитализации: не проводится.

Показания к плановой госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:
1) Батпенова Г.Р. д.м.н., профессор, главный внештатный дерматовенеролог МЗСР РК, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой дерматовенерологии;
2) Котлярова Т.В. – д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
3 )Джетписбаева З.С. – к.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
4) Баев А.И. – к.м.н., РГП «КазНИКВИ»;
5) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «ННЦМД» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Резензент:
Валиева С.А. – д.м.н., заместитель директора филиала АО «КазМУНО» в г.Астана.

Источник

Эпидермофития стоп

МКБ-10

Общие сведения

Эпидермофития стоп является часто встречающимся грибковым заболеванием, распространенным по всему миру. По некоторым данным примерно 10% населения земного шара имеет эпидермофитию стоп. До 80% заболевших составляют определенные профессиональные категории населения: работники бань и горячих цехов, спортсмены, шахтеры и т. п. Случаи эпидермофитии стоп отмечаются в основном среди взрослого населения, причем в городе чаще, чем у жителей сельской местности.

Причины

Возникновение эпидермофитии стоп связано с заражением грибом Trichophyton mentagrophytes, который также является возбудителем при эпидермофитии ногтей и паховой эпидермофитии. Передача гриба от больных людей здоровым происходит контактным путем через предметы общего пользования, в общественных банях, бассейнах, саунах, спортивных залах и душевых. Споры гриба и его мицелий находятся в отслоившихся чешуйках рогового слоя эпидермиса, которые обильно теряет больной эпидермофитией стоп. Попавший таким образом на стельки обуви, коврики душевых кабинок, мочалки или половики гриб способен длительное время сохраняться там, особенно в теплом и влажном климате.

Факторы риска

Заражение грибом Trichophyton mentagrophytes не у всех людей приводит к появлению эпидермофитии стоп. Развитию заболевания благоприятствуют различные трофические нарушения нижних конечностей, которые могут наблюдаться при:

Способствовать возникновению эпидермофитии стоп может повышенная потливость ступней, суженные межпальцевые промежутки, плоскостопие, щелочная реакция пота.

Симптомы эпидермофитии стоп

Современная клиническая дерматология выделяет пять вариантов эпидермофитии стоп: сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, стертую и эпидермофитию ногтей. Эти формы могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Отдельно выделяют так называемые эпидермофитиды — высыпания аллергического характера, обусловленные сенсибилизацией организма к антигенам гриба Trichophyton mentagrophytes.

Сквамозная эпидермофития

проявляется появление на коже свода стопы или ее боковых поверхностей плоских папул или бляшек красноватой окраски с беловато-серым шелушением. Очаги поражения имеют четкие границы и могут напоминать бляшки, типичные для псориаза. На периферии они окружены бордюром из отслаивающегося эпидермиса с единичными мелкими пузырьками. Нередко шелушащиеся элементы сочетаются с явлениями гиперкератоза в виде желтых омозолелостей с трещинами на поверхности, напоминающими проявления травматического дерматита. Характерен умеренный и непостоянный зуд.

Интертригинозная эпидермофития

Чаще всего поражает межпальцевые промежутки III и IV, IV и V пальцев, может переходить на их сгибательные поверхности. Проявляется очагами покраснения, отечности и мокнутия кожи, мацерацией и трещинами, появлением эрозий. Пациенты отмечают зуд в очагах поражения и болезненность при образовании эрозий.

Дисгидротическая эпидермофития

Характеризуется появлением мелких пузырьковых высыпаний. Наиболее частое их расположение — свод стопы, вместе с тем может поражаться кожа подошв, пальцев и межпальцевых складок. Пузырьки увеличиваются сливаются и образуют многокамерные пузыри, после вскрытия которых на коже остаются красно-розовые эрозии. Отмечается болезненность и зуд. При выраженном воспалительном компоненте возникает отечность и покраснение кожи, которые делают клиническую картину эпидермофитии стоп сходной с дисгидротической экземой.

Прочие формы

Стертая эпидермофития стоп имеет малозаметную симптоматику в виде небольшой трещины или очага шелушения, расположенного в межпальцевом промежутке. Эпидермофития ногтей проявляется их желтизной, утолщением, ломкостью или отторжением ногтевой пластинки. Наиболее часто поражаются ногти I и V пальцев.

Осложнения

Мокнутие, эрозии и трещины кожи, которые зачастую имеют место при эпидермофитии стоп, благоприятствуют проникновению в кожу стрептококковой инфекции с развитием стрептодермии, рожистого воспаления, тромбофлебита, флебита, лимфангита или лимфаденита.

Диагностика

Диагностика проводится микологом или дерматологом. Как правило, она заключается в осмотре очагов поражения при помощи дерматоскопии, проведении люминесцентной диагностики с лампой Вуда, определении рН кожи. Микроскопия соскоба с кожи и пораженной ногтевой пластинки проводится для выявления нитей мицелия или грибковых спор, которые необходимо дифференцировать от сетчатых или петлеобразных структур мозаичного гриба, представляющего собой продукты распада холестерина в коже. Микроскопическое исследование не дает ответ на вопрос о том, какой именно вид гриба является возбудителем.

Для дифференциальной диагностики Trichophyton mentagrophytes от возбудителей других грибковых заболеваний (трихофитии, рубромикоза, кандидоза, отрубевидного лишая, кокцидиомикоза и др.) проводится также посев соскоба на питательные среды. Диагностика сопутствующих эпидермофитии стоп заболеваний может потребовать дополнительной консультации подолога, ортопеда, сосудистого хирурга, флеболога или эндокринолога.

Лечение эпидермофитии стоп

Терапия эпидермофитии стоп проводится в 2 этапа. На подготовительном этапе при сквамозной форме заболевания производят удаление чешуек и гиперкератических наслоений, при дисгидротической и интертригинозной эпидермофитии стоп — снятие острого воспаления. В первом случае применяют кератолитические средства (молочная и салициловая кислота, мыльно-содовые ванночки для стоп), во втором — противовоспалительные и антигистаминные препараты. При эпидермофитии ногтей проводится хирургическое удаление ногтя, пораженного грибком.

Основной этап лечения эпидермофитии стоп заключается в обработке пораженных участков кожи и/или ложа удаленной ногтевой пластины антимикотическими средствами (нирофунгин, жидкость Кастеллани, мази с миконазолом, клотримазолом и пр.). При упорном и длительном течении эпидермофитии стоп, сопровождающейся поражением ногтей, показан системный прием противогрибковых препаратов: итраконазола, флуконазола, тербинафина, кетоконазола и др.

Источник

Эпидермофития стопы код по мкб 10

Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др.

Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп

Интертригинозная форма микоза стоп

Известна также как межпальцевый тип микоза стоп ( Tinea Pedis Interdigital Type).Для этой формы характерно появление мацерации и трещин в межпальцевых складках, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп

В межпальцевых складках на фоне отека и гиперемии формируется четко отграниченный участок мацерированной и эрозированной кожи. Высыпания в виде эрозий и глубоких трещин, мокнутия нередко болезненны, сопровождаются зудом и жжением, имеют неприятный запах, обусловленный присоединением бактериальной инфекции.В ряде случаев наблюдаются пузырьковые высыпания.Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма микоза стоп

Известна также как воспалительный тип микоза стоп ( Tinea Pedis Inflammatory Type).Проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой, расположенными на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, а также в межпальцевых складках. Преимущественная локализация – своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой. Субъективно отмечается зуд.

Характерно хроническое волнообразное течение с обострениями весной и осенью. Обострения сопровождаются выраженным зудом.Дисгидротическая форма чаще вызывается T. mentagrophytes var. interdigitale.

Язвенная форма микоза стоп

Известна также как острая форма микоза стоп и как язвенный тип микоза стоп (Tinea Pedis Ulcerative Type).Характерны яркая эритема, отечность, выраженная мацерация с образованием пузырьков и пузырей, обильная десквамация с образованием эрозий и язв. При острой форме часто присоединяется вторичная инфекция, сопровождаемая регионарным (пахово-бедренным) лимфаденитом и лимфангиитом, лихорадкой, недомоганием.Эта форма микоза стоп часто сопровождается дерматофитной реакцией..

Микоз стоп у детей

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4 межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых лиц возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.

Дерматофитные онихомикозы

Онихомикоз стоп обусловленный Trichophyton rubrum преимущественно проявляется поражением всех ногтей.Онихомикоз стоп обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп. Чаще выявляются поверхностные формы онихомикоза, однако могут встречаться комбинированные формы ониходистрофий у одного больного.Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.Также выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.

Плесневые онихомикозы

Вызвается плесневыми грибами Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium и Chaetomium и др.Чаще представлены дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз).

Развивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Также известен как tinea manuum.Чаще всего вызывается Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum.Инфицирование кистей, как правило, происходит из очагов микоза стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Сквамозно-гиперкератозная форма микоза кистей

В начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей.Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, четко очерченные шелушащиеся очаги и эритема, ороговение, муковидное шелушение в ладонных складках, утрированность кожных борозд, трещины на ладонях. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из папул, узлов, корочек.Заживление начинается с центра.

Дисгидротическая форма микоза кистей

Характеризуется папулами, везикулами, реже пузырями по краям очага поражения, которые часто группируются, иногда с образованием колец.Высыпания могут локализоваться на ладонях, тыле кисти и пальцах рук.Течение дисгидротической формы хроническое, со сменяющимися периодами ремиссий и обострений.

При зоонозной микроспории очаги обычно небольшого размера в форме медальона. Воспалительные явления выражены, часто в очаге имеются пузырьки и пустулы. При антропонозной микроспории, вызванной M. ferrugineum, очаги крупнее, склонны к периферическому росту, дают картину «кольца в кольце». Для очагов зоонозной микроспории у детей характерно расположение на участках кожи туловища, закрытых одеждой.Основные клинические признаки типичного очага дерматофитии гладкой кожи:

Для микоза гладкой кожи, вызванного Trichophyton rubrum закономерно сочетание поражения гладкой кожи с микозом стоп, онихомикозом, реже — микозом крупных складок и ладоней.Характерны периферический рост и слияние очагов с образованием умеренной эритемы и шелушения с общей фестончатой границей.Чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица.

Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы микоза гладкой кожи, вызванного Trichophyton rubrum

В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом.

Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований:

Микоз стоп

Онихомикоз

Плесневые онихомикозы

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

В пользу кандидоза с большой долей вероятности свидетельствуют следующие признаки:

Микоз кистей

Микоз туловища (гладкой кожи)

Микоз складок

Общие замечания по терапии

Показания для госпитализации. Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания.

Требования к результатам лечения

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением ангиопротекторов.

Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и туловища

1. Антимикотические препараты для наружного применения :

3. На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки:

с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

4. При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты :

1. При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия :

2. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты:

Лечение онихомикозов стоп и кистей

При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств или скалера).

Кератолические средства: бифоназол, мазь 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей.

После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:

При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты:

Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1, 5%+мочевина 10%), плоскостопия и др.

Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения :

Источник

Микозы кистей, стоп и туловища. Клинические рекомендации.

Микозы кистей
стоп и туловища

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ИП – интенсивный показатель

ПМК – поверхностные микозы кожи

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Spp. – speciales, вид.

Термины и определения

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.

Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

1.3 Эпидемиология

Результаты многоцентрового исследования показали, что доля больных поверхностными микозами кожи (ПМК) в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК – 94,5‰, дерматомикозами – 62,5‰, микозами стоп – 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 до 162‰ [3].

В структуре дерматофитий лидирует микоз стоп – 35,7% случаев, второе место по частоте занимают дерматофитии крупных складок – 26,4% больных. Микозы гладкой кожи регистрируются – у 20,9% обследованных. Дерматофитии других локализаций выявляются реже: конечностей (кроме стоп и кистей) — в 7,8% случаев, кистей — в 6,3%, лица — в 2,9%.

Среди больных микозом стоп преобладают мужчины – 57,8 и 42,3% соответственно, а его распространенность с возрастом увеличивается. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет, которые составляют 37,8%, в возрасте 40-49 лет распространенность микоза стоп составляет – 20,5%, в возрасте 30-39 лет – 22,8%, а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходится 17,8%. В структуре микоза стоп преобладает сквамозная и интертригинозная форма. При поражении ногтевых пластин нормотрофический тип онихомикоза выявляется в 48,2% случаев, чаще на III—IV пальцах.

1.4 Кодирование по МКБ 10

B35.1 – Микоз ногтей;

B35.2 – Микоз кистей;

B35.4 – Микоз туловища;

B35.6 – Эпидермофития паховая;

B37.2 – Кандидоз кожи и ногтей.

1.5 Классификация

1.6 Клиническая картина

Микоз гладкой кожи

Высыпания могут локализоваться на любом участке тела, чаще на голенях, бедрах, ягодицах, животе.

Типичные клинические признаки дерматофитии гладкой кожи:

Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Микоз крупных складок

Грибковое поражение крупных складок характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут уменьшаться, в связи с чем в центре очага окраска становится бледной, при этом могут сохранятся мелкие узелки. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные шелушащиеся пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным более ярким воспалительным валиком, на его поверхности могут появляться пузырьки, корочки и чешуйки. Субъективно высыпания сопровождаются зудом.

Поражение крупных складок, вызванное Candida spp имеет вид отечных очагов тёмно-красного цвета, с умеренно влажной или мацерированной поверхностью, по периферии которых часто наблюдается своеобразный бордюр (отслаивающийся эпидермис) белесоватого цвета и дочерние мелкие отсевы.

В начале заболевания микоз кистей характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи и легкая эритема, муковидное шелушение, гиперкератоз и акцентуация кожных борозд. Вследствие хронического воспаления снижается эластичность кожи и сухости пораженных участков могут появляться мелкие трещины. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков и корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв. Все микозы стоп как правило начинаются с этой формы. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса. Изменения кожи не сопровождаются субъективными ощущениями.

Интертригинозная (межпальцевая) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии, покрытые серой массой клеточного детрита, а со временем и глубокие болезненные трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания и проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово?красного цвета, выделяющийся экссудат подсыхает с формированием коричневых корок. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

Также в зависимости от поражения ногтя различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Микоз гладкой кожи

При микозе гладкой кожи характерно появление розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из ярких узелков. Пятна изначально небольшие, но со временем увеличиваются в размере.

У большинства больных отмечается зуд в очагах поражения. Течение хроническое, без склонности к инволюции, с обострениями в теплое время года и ухудшение при нанесении топических глюкокортикостероидов.

Микоз крупных складок

При микозе крупных складок на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях появляются шелушащиеся розовые пятна. В начале диаметр высыпаний составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, с формированием крупных (до 10 см в диаметре) кольцевидных или сплошных очагов, сопровождающиеся зудом или жжением.

В начале заболевания поражение кожи кистей носит односторонний характер, нередко сочетается с поражением ногтевых пластин и сходными проявлениями на коже стоп.

Основными жалобами при микозе кистей являются сухость и утолщение кожи, шелушение и усиление складок кожи на фоне незначительной гиперемии, субъективно сопровождающиеся зудом.

Начало заболевания обычно остается незамеченным самим больным и характеризуется незначительным шелушением. С течением времени шелушение усиливается и распространяется, занимая значительную площадь стопы и появляется зуд.

В весенне-летней период или при повышенной потливости ног, при ношении влажной обуви в межпальцевых промежутках появляется в начале – незначительная мацерация кожи, сопровождающаяся легким жжением или зудом, а в дальнейшем – формируются глубокие трещины, вызывающие жжение и болезненность.

При отсутствии лечения с течением времени болезненные дефекты разрешаются самостоятельно, но в межпальцевых промежутках может сохраняться шелушение.

На фоне длительно сохраняющегося шелушения кожи стоп на своде или в области пятки в летний период могут возникнуть плотные пузырьки диаметром до 5 мм с прозрачным содержимым, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. Вскрытие пузырьков приводит к образованию эрозий, а экссудат ссыхается с образованием пластинчатых коричневых корок. Подобные проявления сопровождаются зудом различной интенсивности, инфильтрации и отека кожи.

При грибковом поражении ногтевых пластин основными жалобами является изменение внешнего вида ногтей стоп и кистей. Нередко поражение ногтей развивается на фоне длительно существующих незначительных изменений кожи стоп и кистей в виде гиперемии и шелушения.

Изменения ногтевых пластин характеризуются потерей блеска, прозрачности, изменением ее цвета, могут появляться участки белого, серого, желтого, а иногда темного цвета, со временем поражающие всю пластину. Структура ногтя также может изменяться – он утолщается, или наоборот истончается, отслаивается, свободный край становится неровным и крошится.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления микозов кистей, стоп и туловища, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

2.5 Иная диагностика

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

изоконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

кетоконазол, крем, мазь 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

клотримазол, мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

тербинафин, спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

тербинафин, раствор однократно на обе стопы на 24 часа [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

миконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

оксиконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

сертаконазол, крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

циклопирокс, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

эконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

бифоназол, крем 1-2 раза в сутки в течение 5 недель [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

ихтиол, раствор 5-10% 2–3 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

фукорцин, раствор (1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

миконазол + мазипредон 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

клотримазол + бетаметазон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

ихтиол, раствор 5–10% 2–3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

итраконазол 200 мг в сутки после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки после еды в течение 1-2 недель [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

тербинафин 250 мг в сутки перорально после еды течение 3-4 недель [15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

флуконазол 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3-4 недель [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

хлоропирамина гидрохлорид 0,025 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

клемастин 0,001 г 2 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

мебгидролин 0,1 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

кетоконазол, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

клотримазол, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

оксиконазол, крем 1 раз в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

тербинафин, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

циклопирокс, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

бифоназол, раствор, крем 1% 1 раз в сутки в течение до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

аморолфин, лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах [19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

циклопироксоламин, лак для ногтей 8% через день в течение 1 месяца, 2 раза в неделю – в течение второго месяца, 1 раз в неделю – в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

итраконазол 200 мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс – через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

кетоконазол 400 мг 1 раз в сутки в первый день терапии, далее – 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

тербинафин 250 мг 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

флуконазол 150 мг 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

хлоргексидина биглюконата, раствор 1% [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

5.2. Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение диагноза микроскопическим или бактриологическим или молекулярно-биологическим методами исследования

Проведено консервативное лечение местное: изоконазолом или кетоконазолом или клотримазолом или тербинафином или миконазолом или нафтифином или оксиконазолом или сертаконазолом или циклопироксом или ундециленовой кислотой+ундециленат цинка или эконазолом или бифоназолом. Проведено системное лечение итраконазолом или тербинафином или флуконазолом

Достигнута эрадикация возбудителя

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое излечение)

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Таблица П-1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П-2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Источник